工伤认定申请表

                                           
                                         编号：
 
 
 
工 伤 认 定 申 请 表
 
 
 
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
 
 
 
  
 
       填表日期：     年   月   日
 

填  表  说  明
 
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（六）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
 
 

职工姓名			性别		出生日期	年  月  日
身份证号码					联系电话
家庭地址					邮政编码
工作单位					联系电话
单位地址					邮政编码
职业、工种或工作岗位					参加工作 时间
事故时间、 地点					诊断时间
受伤害部位					职业病名称
接触职业病 危害岗位					接触职业病 危害时间
受伤害经过简述（可附页）
申请事项：         申请人签字：                                            年　   月　   日
用人单位意见：                                         经办人签字: （公章）                                            年   　月　   日
社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见	经办人签字：                                            年 　  月　   日
	负责人签字：             （公章）                                  年     月　   日
备注：

 
下载：工伤认定申请表.doc